Entenda o caso

Trata-se de uma ação ordinária de obrigação de fazer com pedido liminar envolvendo um plano de saúde de autogestão. A questão jurídica central debatida é a negativa de cobertura de uma medicação específica, a injeção de Lucentis (Ranibizumab), prescrita por um médico. A parte apelante, GEAP Saúde, alegou que não estava obrigada a cobrir o medicamento solicitado pelo apelado de acordo com a lei e que agiu de acordo com o contrato e a lei.

A sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara de Campo Maior foi parcialmente procedente, determinando que a parte apelante fornecesse o medicamento à parte apelada e que reembolsasse integralmente os valores gastos pela parte apelada na compra do medicamento.

Entendimento do TJPI

O TJPI conheceu e não deu provimento ao recurso da GEAP Saúde, mantendo a sentença e determinando que a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento, uma vez que o medicamento é indicado como útil ou necessário pelo médico responsável.

O relator, desembargador Manoel Dourado, ressaltou que cabe ao médico especialista a decisão sobre o medicamento mais adequado ao paciente, não cabendo à seguradora do plano de saúde interferir nessa escolha. Além disso, destacou-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde previsto em resolução da Agência Nacional de Saúde serve como referência para a cobertura mínima obrigatória nos planos de saúde, mas não pode ser utilizado para excluir a autorização de procedimentos essenciais ao tratamento, prescritos por relatórios médicos confiáveis.

Fonte: Apelação Cível nº 0800284-26.2017.8.18.0026

Jurisprudência: Recurso Cível Nº 71007508526, Segunda Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Alexandre de Souza Costa Pacheco, Julgado em 26/09/2018

TJMG - Apelação Cível 1.0342.15.011836-8/001, Relator (a): Des.(a) Mota e Silva , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 12/02/2019, publicação da sumula em 15/02/2019