Entenda o caso

O presente agravo de instrumento foi interposto por plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência em ação movida pelo autor, determinando que a operadora mantivesse o reembolso de tratamento médico realizado fora da rede credenciada, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária.

O autor é portador de TDAH e já realizava o tratamento em clínica particular, recebendo reembolsos que posteriormente foram negados pela empresa sob o argumento de que a clínica não possui registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.

A operadora alegou ausência dos requisitos legais para concessão da medida, requereu a suspensão da decisão e subsidiariamente pleiteou a dilação de prazo e a redução do valor da multa.

O autor, por sua vez, defendeu a urgência da medida para garantir a continuidade do tratamento essencial à sua saúde e dignidade.

Entendimento do TJPI

O relator, Desembargador Francisco Gomes, entendeu que a negativa de reembolso com base na ausência de registro no CNES é abusiva, especialmente diante da inexistência de cláusula contratual exigindo tal formalidade.

Reconheceu-se que, embora o reembolso fora da rede credenciada seja medida excepcional, ele é admissível em casos como o dos autos, em que há comprovada necessidade médica e ausência de profissionais disponíveis na rede contratada.

Reputou-se presente a urgência da medida diante da essencialidade do tratamento e a inadequação da negativa do plano em reembolsar os valores pagos pelo autor. O valor da multa diária e o prazo para cumprimento foram considerados razoáveis e proporcionais.

Por fim, manteve-se integralmente a decisão de primeiro grau que garantiu o direito ao reembolso e negou-se provimento ao recurso.

Fonte e Jurisprudência:

Fonte: Processo nº XXXXXXX-XX.2024.8.18.0000

Jurisprudência: TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10051866720248110000, Relator: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Data de Julgamento: 25/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/07/2024.

TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21135292620248260000 Mogi das Cruzes, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 26/06/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2024.